Диагностика миопатии у детей. Мышечные атрофии у детей

Врожденная миопатия - нервно - мышечное заболевание, обусловленное мутациями генов, которые отвечают за образование того или иного белка, находящегося в составе мышечной ткани. В результате нарушения белкового обмена, мышечное волокно утрачивает способность сокращаться, возникает ограничение движений, а впоследствии - полная мышечная атрофия.

Причины врожденной миопатии

Этиология заболевания до конца не изучена. Врожденные миопатии формируются еще в утробе матери и проявляются в неонатальном периоде.

В первые месяцы жизни ребенка отмечается вялость, пассивность, слабое сосание, быстрая утомляемость. После 6 месяцев - затруднения при попытках сидеть, встать на ножки. Малыш отстает от сверстников в физическом развитии. В отдельных случаях обездвиженность наблюдается уже на первом году.

При некоторых видах присоединяются патологии других систем организма:

• психической сферы - задержка психического развития, умственная отсталость;
• сердечно - сосудистой и дыхательной систем - сердечная и дыхательная недостаточность, представляющие угрозу для жизни;
• костной системы - специфическое строение лица (высокое небо), деформации позвоночника (сколиоз, кифоз), врожденный вывих бедра.

Виды миопатии и ее симптомы

Разновидности заболевания отличаются по типу наследования, локализации измененных генов и виду дефектных белков. Различают 2 патологические группы:

• мышечные дистрофии - дисфункция мышечных волокон, обусловленная дефектом белков, находящихся в их составе;
• структурные миопатии - изменение структуры мышц, вызванное нарушением синтеза белков в период формирования эмбриона.

Классификация врожденных миопатий представлена в таблице.

Виды врожденных миопатий
Врожденные мышечные дистрофии		Врожденные структурные дистрофии
Мерозин - негативные	Мерозин - позитивные	Болезнь центрального стержня
	На первый план выходят костные изменения	Немалиновая
		С диспропорцией типов мышечных волокон
К общим симптомам присоединяется недоразвитие мозга		Со множественными центральными стержнями
		Миотубулярная
		Центронуклеарная

Остановимся на некоторых формах подробнее.

Болезнь центрального стержня

На первом году жизни ребенок отстает в физическом развитии, наблюдается сниженный тонус мышц. Эти симптомы относят к другим патологиям раннего детского возраста, поэтому диагноз ставят при выраженной клинической картине у более старших детей, когда налицо мышечная слабость, ограничения в движениях и костные деформации. Характерна хрупкость фигуры, маленький рост. Больные могут сохранять некоторую двигательную способность. При этой форме возможно развитие злокачественной гипертермии.

Немалиновая

Тяжелая форма диагностируется во внутриутробном возрасте и после родов грубыми скелетными деформациями, гипотонией мимической мускулатуры и дыхательной недостаточностью, нередко приводящей к смерти.

Легкая форма выявляется после трех лет, даже у подростков, без вышеупомянутых симптомов. В одних случаях болезнь может медленно прогрессировать, в других - вялотекущая.

Выделяют разновидность этой формы, включающей кардиомиопатию, офтальмоплегию, патологию позвоночника.

С диспропорцией типов мышечных волокон

Отмечается генерализованная гипотония, деформации скелета.

Со множественными центральными стержнями

У грудничков наблюдается выраженная мышечная слабость в конечностях. У более старших детей гипотония носит генерализованный характер.

Миотубулярная

Встречается у детей обоего пола, симптомы выражены в легкой степени. Выделена Х-сцепленная разновидность, которая бывает только у мальчиков. Протекает она тяжело, с выраженной атрофией, нарушением глотания и дыхания.

Центронуклеарная

Наиболее распространена разновидность с ранним дебютом, с самого рождения. Характеризуется триадой: дыхательной недостаточностью, гипотонией и нарушениями скелета. Могут присоединяться умственная отсталость и патология глаз. Течение неблагоприятное, ведет к полной инвалидизации.

Диагностика миопатии

Диагностика врожденных миопатий опирается на биопсию мышечной ткани. При разных видах биопсия показывает:

• отсутствие в мышечных волокнах окислительных ферментов (болезнь центрального стержня);
• палочкоподобные или нитевидные немалиновые тельца (немалиновая миопия);
• множественные мышечные волокна I типа уменьшенного размера в то время, как волокна II типа увеличены или нормального размера (миопия с диспропорцией типов мышечных волокн);
• клетки без митохондрий, с нарушением структуры миофибрилл (миопия со множественными центральными стержнями);
• ядра в мышечных волокнах расположены центрально, что идентично состоянию миофибрилл у 8-10 недельного плода и подтверждает мышечное недоразвитие (миотубулярная).

Остальные методы обследования служат дополнением к постановке диагноза:

• электромиографическое исследование (показывает снижение вольтажа кривой ЭМГ),
• биохимическое исследование (обнаруживает повышение уровня альдолазы и креатинкиназы),
• осмотр врача.

Лечение миопатии и прогноз

Поскольку этиология заболевания неизвестна, лечение только симптоматическое, направленное на поддержание жизнеспособности пациента и предотвращение инвалидности.

Медикаментозная терапия включает средства, улучшающие обмен веществ, укрепляющие, нормализующие окислительно - восстановительные процессы в мышечных тканях. При нарушениях в психической сфере - препараты, улучшающие работу мозга. При присоединении сердечной и легочной недостаточности показано срочное помещение больного в реанимацию.

Обязательными являются массаж, ЛФК, физиотерапия.

Прогноз зависит от формы миопатии, времени возникновения, присоединения осложнений.

Алина Вейц, врач-психоневролог, кандидат психологических наук, специально для сайт

Врожденные миопатии - это широкое понятие нервных мышечных расстройств, группа редких первичных дефектов мышц, которые передаются по наследству, вызывают гипотонию при рождении или в период новорожденности. Заболевания, относящиеся к группе врожденных миопатий, имеют сложную клиническую картину и схожие симптомы, что значительно усложняет их диагностирование и лечение.

Проявляется как диффузная мышечная слабость и снижение мышечного тонуса, степень выраженности которых напрямую зависит от разновидности миопатии и уровня ее сложности. В тяжелых случаях может привести к летальному исходу от дыхательной недостаточности.

Врождённая миопатия - заболевание генетически обусловленное. Различные виды миопатии могут находиться в разных локусах хромосом, поэтому могут передаваться по наследству рецессивно, доминантно или совместно с Х-хромосомой. Генетическая патология нарушает синтез белка, который входит в состав мышечной ткани, что приводит к нарушению строения мышечных волокон. В следствие этого, мышцы утрачивают возможность нормально сокращаться, наблюдается мышечная слабость.

Проявляется врожденная миопатия обычно в раннем детском возрасте (очень редко проявляется у взрослых) и сохраняет свою симптоматику на протяжении всей жизни больного. Чаще всегоданное заболевание слабо прогрессирует или не прогрессирует совсем.

Патогенез миопатии до конца не изучен и причины появления не выяснены. Существует гипотеза «дефекта мембран» мышечных клеток и цитоплазматических органелл, которую многие неврологи называют причиной зарождения заболевания.

Классификация врожденной миопатии

Биопсия мышц дает определенные биохимические и морфологические данные, на основании которых все заболевания врожденной миопатии можно условно разделить две большие группы.

Врожденные мышечные дистрофии

Первая группа - это врожденные мышечные дистрофии (нарушение функции и строения мышечных волокон в результате сбоя синтеза белков, которые входят в их состав). Четкой классификации врожденных мышечных дистрофий нет, но на основании гипотез патогенеза данной группы заболевания можно выделить две группы:

• мерозин-негативные заболевания, которые характеризуются дефицитом или отсутствием белка мезонина, входящего в состав поперечно-полосатых мышц;
• врожденные структурные миопатии и мерозин-позитивные, при которых концентрация мезонина находится в норме.

Мерозин-негативная группа заболеваний подразделяется на несколько типов:

• врожденные мышечные дистрофии Фукуямы;
• мышечно-глазо-мозговой синдром;
• синдром Уолкера-Варбурга.

Клиническая картина заболеваний мерозин-негативной группы очень схожа с симптоматикой классических врожденных миопатий, но отличительной особенностью является вовлечение в общую симптоматику различных структур головного мозга, что ведет к дальнейшей умственной отсталости, задержке развития. Заболевания мерозин-позитивной группы намного реже включают в себя поражение центральной нервной системы (приблизительно у 10% больных выявлено поражение мозга) и обычно не влечет за собой торможение интеллекта. Клиническая картина характеризуется деформацией позвоночника и нарушением черт строения лица.

Врожденные структурные миопатии

Вторая группа - врожденные структурные миопатии (нарушения целостности цитоскелета мышечных волокон и возникновение патологии в биоптате мышц). Эта группа заболеваний характеризуется нарушением синтеза белков, отвечающих за рост и другие функции формирования мышц в раннем развитии эмбриона.

К врожденным структурным миопатиям относят:

• болезнь центрального стержня;
• немалиновую миопатию;
• центронуклеарную миопатию;
• мегакониальную миопатию;
• миопатию с диспропорцией типов мышечных волокон;
• миопатию со множественными центральными стержнями;
• миотубулярную миопатию;
• миопатию с кристаллическими включениями.

Клинические картины каждого из заболеваний данной группы похожи друг на друга и характеризуются мышечной гипотонией и гипертрофией, пониженной рефлективностью в сухожильях и повышением концентрации в крови креатинфосфокиназы. Наблюдается медленное прогрессирование.

Симптомы врожденной миопатии

Врожденная миопатия дебютирует чаще всего в первые месяцы жизни ребенка. Характеризуются данные заболевания наличием синдрома «вялого ребенка»: заметное снижение мышечного тонуса, слабость в мышцах, плохо развивается мускулатура и наблюдается обессиливание во время процесса сосания. С развитием ребенка мышечная слабость более заметно выражена - нехватка сил для того, чтобы стать на ножки или просто поднять свое тело, могут возникнуть трудности при ходьбе или сидении, наблюдается заметное отставание в физическом развитии по сравнению с другими детьми такого же возраста.

Слабость в мышцах может быть выражена сильно или незначительно. Чаще всего симптоматика сохраняется на весь период жизни больного и практически не прогрессирует или слабо развивается. В отдельных случаях, можно наблюдать невозможность самостоятельно передвигаться, поэтому больной вынужден использовать коляску, но навыки самообслуживания, приобретенные им, не утрачиваются.

Врожденные миопатии провоцируют не только слабость мышц конечностей и спины, слабеют и мышцы дыхательной мускулатуры, что является особенно опасным для детей грудного возраста. Если мышечная слабость дыхательных путей выражена в малой степени, то наблюдается развитие дыхательной недостаточности. Это, в свою очередь, провоцирует различные заболевания дыхательных путей (бронхиты, всевозможные виды пневмоний). Иногда дыхательная недостаточность приводит к летальному исходу еще в младенческом возрасте. Бывают случаи, когда с возрастом слабость мышц уменьшается или наоборот прогрессирует.

В отдельных случаях врожденная миопатия проявляется также в виде дисморфичных черт лица (удлиненная форма черепа, высокое небо) или патологиями развития скелета (сколиоз, косолапость, врожденный вывих бедра, кифоз).

Характеристика отдельных видов врожденной миопатии

Болезнь центрального стержня

Наследуется аутосомно-доминантным способом с неполной пенетрантностью (но встречаются и спорадические случаи наследственности). Данная форма врожденной миопатии характеризуется патологией проксимальных мышц конечностей, но больные способны приобрести некоторые двигательные навыки. В младенческом возрасте наблюдается задержка двигательного развития и гипотония, но диагностировать данное заболевание можно только в более позднем возрасте при изменениях скелета и выраженной мышечной слабости. При этом наблюдаются патологии скелета: деформация стоп, кифосколиоз, дислокация бедер, грудь сапожника.

Чаще всего, больные имеют хрупкую фигуру и невысокий рост. При диагностике заболевания проводят биоптат мышц, который показывает наличие множественных или единичных прерывистых зон, которые лишены ферментов окисления, в некоторых мышечных волокнах. Проведение других лабораторных анализов может показать норму. Пациенты с болезнью центрального стержня склонны к развитию злокачественной гипертермии.

Немалиновая миопатия

Второе название данного заболевания - врожденная непрогрессирующая нитеобразная миопатия. Наследственность в основном передается по аутосомно-доминантному типу, но встречается также рецессивный и спорадический. Возможен летальный исход вследствие дыхательной недостаточности в раннем младенческом возрасте. Наблюдается сильно выраженные патологии скелета. Развитие болезни может происходить в той или иной степени, а может не прогрессировать вовсе. В отдельных случаях больные вынуждены передвигаться с помощью сидячей каталки, в других - страдают от дыхательной недостаточности. При диагностировании проводится гистологическое исследование, которое выявляет в мышцах неподобные или палочкоподобныене малиновые тельца. ЭМГ обычно утверждает диагноз миопатии.

Миотубулярная миопатия

Данный тип врожденной миопатии наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Миотубулярная миопатия характерна наличием центрально расположенных ядер в большинстве мышечных волокон. Это напоминает вид мышцы на миотубулярном внутриутробном развитии плода. В следствии этого заболевание и получило свое название.

Диагностика врожденной миопатии

Диагностика при врожденных миопатиях - сложный процесс, поскольку врачу необходимо дифференцировать и определить конкретный вид миопатии для назначения адекватного лечения и постановки правильного диагноза. Врач-невропатолог выявляет неврологические симптомы, проводит электрофизиологическое и биохимическое исследование, чтобы установить гетерозиготное носительство миопатического гена. Электромиографическое исследование с помощью накожных электродов показывает зачастую снижение вольтажа кривой ЭМГ. При биохимическом анализе крови в сыворотке наблюдается повышенная концентрация альдолазы и креатинкиназы.

Лечение врожденной миопатии

Лечение врожденный миопатий малоэффективное. Четкого лечения на данный момент нет. О том, можно ли лечить врожденную миопатию, ученые спорят до сих пор. Медицинские институты разных стран проводят исследования на генном уровне - с использованием стволовых клеток. Существует симптоматическое лечение, которое заключается в воздействии на обменные процессы в организме пациента, в частности, синтез белков, попытку нормализации функций вегетативной нервной системы. Чаще всего медикаментозное лечение включает в себя принятие анаболических гормонов (неробол, цераксон, ретаболил, сомазин), АТФ. Обязательно проводится витаминотерапия. Назначаются также антихолинэстеразные препараты.

Обязательным звеном процесса лечения врожденных миопатий является лечебная физкультура. Это могут быть занятия в воде или комплекс упражнений. ЛФК контролируется тренером или неврологом. В отдельных случаях действенной оказывается ортопедическая коррекция (например, ношение ортопедической обуви, корсетов или использование ортопедических матрасов, подушек, кресел).

Состояние и клиническую картину заболевания контролирует невропатолог, терапевт, педиатр, кардиолог и ортопед-травматолог.

Врожденные миопатии - группа наследственно детерминированных аномалий развития и дифференцировки поперечнополосатой мышечной ткани. Заболевания этой группы проявляются врожденной гипотонией и слабостью скелетной мускулатуры, которая может быть выражена в различной степени и сопровождается снижением сухожильных рефлексов. Это приводит к задержке моторного развития.
Детей с врожденными миопатиями трудно вскармливать. У них нередко наблюдается дыхательная недостаточность, приводящая к частым пневмониям.
Течение врожденных миопатии стационарное. Иногда с возрастом слабость мышц может уменьшатся. Отдельные формы характеризуются прогрессирующим течением.
На основе гистологического исследования биопсированных мышц среди заболеваний этой группы выделяют следующие формы.

Врожденная миопатия с кристаллическими внутриядерными включениями описана Е. Jenis и др. в 1969 г., наследуется аутосомно-рецессивно. При гистологическом исследовании мышцы в ядрах и саркоплазме мышечных клеток выявляются кристаллические включения. Больные, как правило, погибают в первые месяцы жизни от рецидивирующей пневмонии и прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Болезнь центрального стержня описана G. Shy и К. Magee в 1956 г., наследуется аутосомно-доминантно с неполной пенетрантностью. Специфическую ультраструктуру мышцы, характерную для этого заболевания, впервые описал A. Engel в 1961 г. При этой форме миопатии преимущественно страдают проксимальные мышцы конечностей. Больные хотя и медленно, но все же приобретают двигательные навыки. У них часто наблюдаются скелетные деформации: полая стопа, эквиноварусная деформация стоп, кифосколиоз. Течение заболевания относительно стационарное.

Немалиновая миопатия описана G. Shy и др. в 1963 г., наследуется аутосомно-доминантно. Гистологически в мышцах, преимущественно в волокнах I типа, обнаруживают скопление телец типа «прутьев», иногда превышающих по размерам длину миофибрилл. Ультраструктурно это фибриллярные элементы с продольной исчерченностыо, исходящие из материала Z-зоны мышечной клетки. Немалиновые структуры определяются почти во всех мышечных волокнах. В остальном строение мышечных волокон не изменено.

По внешнему виду больные несколько напоминают больных с синдромом Марфана: узкое удлиненное лицо, высокое готическое нёбо, прогнатизм нижней челюсти, килевидная грудная клетка, относительная арахнодактилия. Преимущественно страдают проксимальные мышцы конечностей, мышцы лица и туловища. Течение заболевания доброкачественное.

Врожденная диспропорция типов волокон описана М. Brooke и W. Engel в 1969 г. По-видимому, это группа заболеваний, при которых в одних случаях наступает гипертрофия волокон одного гистохимического типа, в других - гипотрофия одного из типов волокон. Обычно наряду с диспропорцией волокон имеют место неспецифические дистрофические изменения в виде центрально расположенных ядер, фрагментации и гомогенизации миофибрилл, изменения Z-линий, митохондрий, саркоплазматического ретикулума.
С рождения отмечается выраженная мышечная гипотония. Двигательные функции развиваются с опозданием. С возрастом двигательный дефект значительно компенсируется.

Миотубулярная миопатия описана A. G. Spiro и др. в 1966 г., наследуется аутосомно-рецессивно. Свое название заболевание получило в связи с тем что 30-85% мышечных волокон имеют центрально расположенные ядра, чем напоминают мышцу на миотубулярной стадии развития зародыша (8-10 нед). По-видимому, такое строение мышечных волокон является следствием задержки их созревания, а не результатом дегенеративного процесса.

Заболевание проявляется с рождения или в раннем детском возрасте прогрессирующей слабостью проксимальных, а иногда и дистальных групп мышц конечностей. Затем присоединяются атрофии дыхательной мускулатуры, мышц туловища, мимических и глазодвигательных мышц, нарушаются дыхание и глотание.

Заболевание быстро прогрессирует. У гетерозиготных носителей патологического гена наблюдается субклиническое поражение мышечной ткани с меньшим процентом пораженных волокон.

Врожденная злокачественная мышечная дистрофия описана в 1957 г. В. Banker, наследуется аутосомно-рецессивно. При патоморфологическом исследовании определяются выраженная атрофия мышечных волокон конечностей и туловища, вплоть до полного их исчезновения и замещения мышцы соединительной тканью. Сохранившиеся мышечные волокна разнокалиберны. Ядра расположены в центре мышечной клетки. Признаков регенерации или воспаления мышцы не отмечается.

Для этой нозологической формы характерны птоз и нарушение акта глотания, раннее появление сгибательных контрактур. Дети обычно погибают на 1-м году жизни от инфекции дыхательных путей.

Врожденные миопатии представляют собой группу наследст­венных, как правило, непрогрессирующих либо медленно прогрессирующих заболеваний, выявляющихся обычно не­посредственно после рождения или вскоре после него. Для их обозначения ранее применялся термин “доброкачественная врожденная гипотония”. В настоящее время их наименования определяются патоморфологическими из­менениями, выявляемыми при электронной микроскопии мы­шечного биоптата. По клинической картине большинство врожденных миопатии мало чем отличается друг от друга. Признаки того, что у плода развивается миопатия, могут быть зафиксированы еще во внутриутробном периоде, в этом слу­чае будущая мать обычно замечает, что движения плода не­достаточно активны. После рождения у ребенка, как правило, отмечается выраженная генерализованная гипотония; врож­денные миопатии являются одной из причин синдрома “вялого ребенка”. Мышечная слабость обычно распространяется на та­зовый пояс и проксимальные отделы ног, в то время как мыш­цы плечевого пояса и рук поражаются в меньшей степени. В ряде случаев наблюдается генерализованная мышечная слабость. Нередко отмечается недоразвитие мышц. При неко­торых врожденных миопатиях может быть слабость мимиче­ских и/или экстраокулярных мышц, в последнем случае боль­ные никогда не жалуются на двоение. Нередко наблюдаются врожденный вывих бедра, долихоцефалическая форма голо­вы, готическое небо, конская стопа, кифосколиоз.

Характерна задержка моторного развития: дети поздно начинают сидеть, вставать, ходить, часто падают при ходьбе и практически не способны бегать. Позднее они, как пра­вило, не в состоянии выполнить простейших гимнастических упражнений, участвовать в подвижных играх. В результате ребенок не может полноценно участвовать в жизни детского коллектива, а поскольку интеллект практически всегда со­хранен, то моторный дефект служит источником постоян­ного эмоционального напряжения.

Рефлексы могут быть нормальными, сниженными или отсутствовать. Уровень КФК обычно нормален или несколь­ко повышен. При ЭМГ, как правило, выявляются кратко­временные низкоамплитудные полифазические двигательные потенциалы. При биопсии выявляется преимуществен­ное поражение тонических “красных” волокон (I типа) или фазических “белых” волокон (II типа). Скорость проведения по двигательным и чувствительным волокнам нормальна. Чрезвычайно важным моментом является отсутствие прогрессирования или очень медленное прогрессирование мы­шечной слабости. Поскольку врожденная миопатия часто сочетается с врожденным вывихом бедра, ее необходимо исключить в каждом случае диагностики вывиха.

Болезнь центрального стержня. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, хотя име­ются и спорадические формы. Часто отмечается врожденный вывих бедра. Мышечная слабость обычно не прогрессирует. Имеется повышенный риск развития злокачественной гипертермии при проведении операции с общей анестезией. Это имеет важное практическое значение, поскольку такие больные нередко подвергаются операциям по поводу вывиха бедра или конской стопы.

При исследовании мышечных биоптатов, помимо преоб­ладания мышечных волокон I типа, в самих волокнах вы­являются аномальные миофибриллы (так называемые стер­жни), которые располагаются в центре волокна, хотя могут отмечаться и на периферии. Большинство волокон имеет лишь один стержень, хотя в некоторых их число доходит до 5. При электронной микроскопии выявлено, что в этих стержнях отсутствуют митохондрии и соответственно при гистохимических исследованиях в стержнях, протягиваю­щихся вдоль всего волокна, не выявляется активности окис­лительных ферментов митохондрии.

Немалиновая миопатия. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному типу, встречаются и спорадиче­ские случаи. Помимо долихоцефалической формы черепа, у многих больных имеется удлиненное лицо, готическое небо, недоразвитие мускулатуры. Наряду со слабостью мышц конечностей нередко наблюдается и слабость мышц лица. Мышечная слабость прогрессирует примерно у поло­вины больных. У некоторых больных непосредственно после рождения может возникать тяжелое состояние, связанное со слабостью дыхательных мышц, языка, жевательных и глотательных мышц, проявляющееся цианозом, аспирацией, инфекционным поражением дыхательных путей, затрудне­ниями при кормлении; возможны летальные исходы.

При мышечной биопсии выявляется преобладание мы­шечных волокон I типа. Под сарколеммой часто выявляются скопления нитеобразных структур (греч. пета - нить). При электронной микроскопии показано, что нитеобразные структуры происходят из Z-дисков. Иногда нити выявляются во всех волокнах, иноща лишь в некоторых из них. От­сутствует корреляция между числом волокон с нитями и тяжестью заболевания. Следует отметить, что аналогичные нитеобразные структуры могут выявляться и при других врожденных миопатиях, а также у фенотипически здоровых гетерозиготных носителей рецессивного гена.

Описаны случаи, когда заболевание проявляется в более позднем возрасте снижением силы мышц проксимальных отделов, чаще на ногах, или лопаточно-перонеальным син­дромом с “повисшей” стопой.

Центральноядерная (миотубулярная) миопатия. Наследуется аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным путем, отмечаются также спорадические случаи. Мышцы лица и экстраокулярные мышцы поражены при­мерно у половины больных. При мышечной биопсии часто выявляются волокна с центрально расположенными ядрами, при отсутствии волокон с нормальным расположением ядер под сарколеммой. Иногда в волокнах отсутствуют централь­ные миофибриллы, в связи с чем волокна напоминают эмбриональные мышечные клетки или миотубулы (при ис­следовании с помощью светового микроскопа); отсюда на­звание - “миотубулярная миопатия”. В ряде случаев на­блюдается также уменьшение диаметра волокон I типа.

Х-сцепленная миотубулярная миопатия (гипотрофия волокон I типа с центральными ядрами). Представляет собой отдельную форму врожденной миопатии. Выраженность клинических проявлений весьма варь­ирует: иногда поражение бывает столь тяжелым, что ребенок; умирает на 1-2-й день после рождения. Во время бере­менности отмечается слабое шевеление плода. Дети обычно рождаются с цианозом вследствие выраженной дыхательной недостаточности. Если они выживают, то в последующем у них отмечается непрогрессирующая генерализованная мышечная слабость, захватывающая лицевые и экстраокуляр­ные мышцы. При исследовании биоптатов выявляются мы­шечные волокна, напоминающие миотубулы, а также уменьшенные в размерах (гипотрофичные) волокна I типа. Аналогичные изменения могут быть найдены и у здоровых носителей патологического гена.

Врожденная миопатия с диспропорцией типов мышечных волокон. У детей непосредственно после рождения отмечаются ги­потония и генерализованная мышечная слабость. Часты контрактуры и множественные деформации скелета, такие как вывих бедра, кифосколиоз, вирусная или вальгусная деформация стопы. В первые годы мышечная слабость может прогрессировать, в дальнейшем состояние стабилизируется. Иногда слабость может даже уменьшаться. Дети часто вы­глядят несоразмерно маленькими для своего возраста. При биопсии выявляется относительное уменьшение числа во­локон I типа в сравнении с числом волокон II типа. В по­ловине случаев, однако, наблюдается обратное соотношение с преобладанием волокон I типа.

Многостержневая болезнь. В мышечных волокнах наблюдаются множественные малые области (диаметром 5-10 мкм) исчезнования поперечной исчерченности. Выяснено, что в этих областях наблюдается не только дезинтеграция саркомеров, но и уменьшение числа или отсутствие митохондрий. Если размер таких областей в диаметре не превышает 3мкм, то говорят о болезни малых стержней (minicore disease). Это заболевание наблю­дается особенно редко. Если размеры зон поражения больше (35-75 мкм) и если они также содержат везикулярные ядра, говорят о локальном исчезновении поперечной исчерченности. При этом заболевании часто поражаются наруж­ные мышцы глаза и отмечается прогрессирование. Иногда в биоптате или даже в одном волокне могут выявляться все три описанных типа изменений, что делает гистологи­ческую диагностику необычайно трудной.

Иногда клинические проявления многостержневой бо­лезни непосредственно после рождения отсутствуют и по­являются лишь в детском возрасте или даже у взрослых. Передается аутосомно-рецессивным или аутосомно-доми­нантным путем.

Владельцы патента RU 2400221:

Изобретение относится к медицине, в частности психоневрологии, и касается лечения врожденных структурных миопатий и мышечных дистрофий. Для этого осуществляют энерготропную терапию, заключающуюся во введении L-карнитина в дозе 20-30 мг/кг/сутки, коэнзима Q10 в дозе 60-90 мг/сутки, янтарной кислоты - 200 мг/сутки, лимонной кислоты - 50 мг/кг в сутки, витамина B1 - 100 мг/кг в сутки, витамина В6 - 200 мг в сутки, витамина В12 - 200 мг/сутки в течение двух месяцев два раза с перерывом в два месяца. Такой комплекс лекарственной терапии, включающий введение высоких доз коэнзима Q10, в сочетании с разработанным режимом введения, обеспечивает повышение двигательной активности у детей, страдающих структурными миопатиями и врожденными мышечными дистрофиями, за счет комплексного воздействия на различные звенья митохондриального обмена. 7 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности психоневрологии. В основу работы положена идея о целесообразности применения энерготропной терапии для коррекции митохондриальных изменений для лечения врожденных структурных миопатий и врожденных мышечных дистрофий.

Врожденные структурные миопатии - гетерогенная группа генетически детерминированных заболеваний с разными типами наследования и многообразием вариантов течения. Общими проявлениями врожденных структурных миопатий являются ранний дебют (с рождения или с первых месяцев жизни), генерализованная мышечная гипотония, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, атрофии мышц и структурные аномалии скелета.

К врожденным структурным миопатиям относятся болезнь «центрального стержня», болезнь «множественных центральных стержней», немалиновая миопатия, центронуклеарная миопатия, врожденная миопатия с диспропорцией типов мышечных волокон, врожденная миопатия с внутрицитоплазматическими включениями в виде редуцированных телец, миопатия с накоплением телец, сходных с отпечатками пальцев, саркотубулярная миопатия.

Врожденные мышечные дистрофии - гетерогенная группа наследственных нервно-мышечных заболеваний, для которых характерна врожденная мышечная гипотония и мышечная слабость, множественные симметричные контрактуры крупных суставов и прогрессирующее течение. Характерной морфологической особенностью поврежденной мышцы являются дистрофические изменения, атрофия и замещение соединительной тканью.

Для всех известных форм врожденных мышечных дистрофий характерен дебют с рождения симптомокомплексом «вялого» ребенка, включающим генерализованную мышечную гипотонию, снижение глубоких сухожильных рефлексов, задержку моторного развития, атрофии мышц, структурные деформации скелета, множественные контрактуры суставов.

Поскольку диагноз, уточняющий форму, при врожденных миопатиях не может быть достоверно поставлен клинически, проводится инцизионная биопсия мышечной ткани с последующим морфологическим, гистохимическим и электронно-микроскопическим изучением полученного биоптата.

Не только диагностика, но и лечение, уход, социальная адаптация больных с врожденными структурными миопатиями представляют значительные трудности. Тяжелое течение, наличие осложнений со стороны сердца и скелетных деформаций, риск повторного рождения в семье больного ребенка, отсутствие эффективных методов терапии делают крайне актуальными вопросы диагностики, определения критериев прогноза течения этих заболеваний, и особенно внедрения новых схем корригирующей терапии.

За последние годы в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии впервые в мире были описаны митохондриальные изменения у детей с врожденными структурными миопатиями и врожденными мышечными дистрофиями и сделан вывод о компенсаторном характере этих изменений.

При морфологическом исследовании мышечных биоптатов у пациентов с врожденными миопатиями авторами выявлены митохондриальные нарушения в виде увеличения количества митохондрий в мионах, изменение гистохимической активности в мионах, появление феномена RRF.

Цель изобретения - разработка нового способа лечения врожденных миопатий у детей путем коррекции вторичной митохондриальной недостаточности.

Поставленная цель достигается применением препаратов, нормализующих энергетический обмен (Казанцева Л.З., Юрьева Э.А., Николаева Е.А. и др. Основные методы лечения детей, страдающих митохондриальными заболеваниями. Методические указания №99/160. М.: Минздрав РФ, 2001, Маterials of the 5 European Meeting on mitochondrial Pathology: Italy 2001. Mitochondrion 2001).

К препаратам, нормализующим энергетический обмен, относятся:

L-карнитин - является активизатором обмена жирных кислот; переносит жирные кислоты через мембрану из цитоплазмы в митохондрии, где эти кислоты подвергаются процессу бета-окисления с образованием большого количества метаболической энергии в форме АТФ.

Коэнзим Q10 - активизирует перенос электронов в дыхательной цепи, янтавит является мощным антиоксидантом, интенсивным поставщиком электронов в дыхательной цепи, поддерживает транспорт кальция.

Комплекс витаминов группы В (тиамин, пиридоксин, цианкобаламин).

Тиамин (витамин В1) - в результате процессов фосфорилирования превращается в кокарбоксилазу, которая является коферментом во многих ферментных реакциях в углеводном, белковом и жировом обмене.

Пиридоксин (витамин В6) - необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы, а в фосфорилированной форме является коферментом в метаболизме аминокислот.

Цианкобаламин (витамин В12) - участвует в ряде биохимических реакций, обеспечивающих жизнедеятельность организма - переносе метильных групп, в синтезе нуклеиновых кислот, белка, обмене аминокислот, углеводов, липидов.

Янтарная кислота - мощный антиоксидант, интенсивный поставщик электронов в дыхательной цепи, поддерживает транспорт кальция. Эти эффекты усиливаются благодаря катехоламинмиметическому, антитоксическому, гепатопротективному, антикетогенному действию янтарной кислоты.

Лимонная кислота - необходимое звено в системе биохимических реакций клеточного дыхания, принимающая участие в цикле трикарбоновых кислот. Лимонная кислота содержится в малых количествах в митохондриях всех клеток, обладает метаболическими, антигипоксическими и антиоксидантными свойствами, стимулирует окислительно-восстановительные реакции, процессы дыхания и синтез АТФ. Другая функция лимонной кислоты - поддержание в организме кислотно-щелочного равновесия и ионного состава. Прием янтарной и лимонной кислот обеспечивался назначением лимонтара.

Способ коррекции митохондриальной недостаточности у детей с врожденными миопатиями не имеет аналогов, так как митохондриальная недостаточность при врожденных миопатиях была описана впервые.

Описание способа лечения

Курс энерготропной терапии включал такие препараты как L-карнитин (20-30 мг/кг/сут), коэнзим Q10 (в суточной дозе 60-90 мг/сут), янтарная кислота (200 мг/сут), лимонная кисота (50 мг/сут), В1 (100 мг/сут), В6 (200 мг/сут), В12 (200 мкг/сут).

Выбранное сочетание препаратов обеспечивало оптимальное воздействие на различные звенья митохондриального обмена.

Продолжительность курса энерготропной терапии у наших пациентов составляла два месяца, интервал между курсами также составлял два месяца. Всего было проведено два курса энерготропной терапии, после чего оценивалась эффективность ее применения.

Эффективность энерготропной терапии анализировалась по трем группам показателей - клиническим, биохимическим и цитохимическим.

Оценка динамики двигательного развития до и после курса энерготропной терапии проведена у 39 пациентов с врожденными миопатиями (20 пациентов с врожденной структурной миопатией «центрального стержня» и 19 пациентов с врожденной мышечной дистрофией) и производилась по двигательным шкалам:

Шкала Functional Classification Overall Progressive Childhood Muscular Dystrophy Profile According to Vignos, 1960 (FC to Vignos) . По этой шкале пациенты распределялись по 10 функциональным классам согласно их способности к передвижению.

Шкала Muscular Dystrophy Score According to Scott et al., 1982 (MDS to Scott) . Максимальное возможное количество баллов по этой шкале составляет 40 баллов, а минимальное 0 баллов.

Для оценки двигательных способностей и выявления проявлений миопатических приемов нашим пациентам проводилась проба Говерса. Пациент из положения сидя на полу с вытянутыми ногами должен был встать с максимальной скоростью. Считается, что пациент при выполнении пробы Говерса применяет миопатические приемы при вставании с пола; в норме пробу Говерса выполняют до 5 секунд.

Проба с подъемом по лестнице на 8 стандартных ступеней (фиксируется время, затраченное на выполнение пробы).

Проба ходьбы по плоскости на расстояние в 9 метров (фиксируется время, затраченное на выполнение пробы).

Анализ динамики двигательных навыков пациентов в соответствии с объективными шкалами и пробами показал существенное улучшение двигательных функций у 35% пациентов с болезнью «центрального стержня» и у 63% пациентов с врожденными мышечными дистрофиями по шкале FC to Vignos (Фиг.1, 3). Позитивные сдвиги в двигательном развитии были статистически достоверными (р<0,05) и у пациентов с врожденными структурными миопатиями «центрального стержня», и у пациентов с врожденными мышечными дистрофиями.

Кроме того, 15 пациентам из 20 с болезнью «центрального стержня» удалось улучшить балльную оценку по шкале MDS to Scott на 1-4 балла, что так же было статистически достоверным (р<0,05). (Фиг.2). Еще более очевидна положительная динамика в двигательном развитии у пациентов с врожденными мышечными дистрофиями (Фиг.4). Все 19 пациентов без исключения дали позитивные сдвиги на 2-12 баллов. Очевидна положительная динамика двигательных нарушений, что подтверждается статистически (р<0,05). Следует отметить, что данная группа заболеваний всегда прогрессирует (быстро или медленно) и добиться улучшения у данной категории пациентов чрезвычайно тяжело.

Динамика показателей выполнения пробы Говерса также была положительной - 13 пациентов из 20 (65%) с болезнью «центрального стержня» стали быстрее подниматься по ступеням, хотя и не достигли нормативных показателей. Тенденция не была статистически достоверной (р=0,103) в нашей выборке. У группы пациентов с врожденной мышечной дистрофией исследование пробы Говерса нецелесообразно, так как большинство пациентов не способны вставать самостоятельно.

Также отмечалось уменьшение скорости подъема по 8 стандартным ступеням до и после лечения у конкретных пациентов с врожденной структурной миопатией «центрального стержня», что было статистически достоверным (р<0,05) (Фиг.5).

Также отмечалось статистически значимое (р<0,05) улучшение показателей ходьбы по плоскости на 9 метров у 18 пациентов из 20 (90%) до и после лечения с врожденной структурной миопатией «центрального стержня».

Таким образом, анализ динамики двигательных показателей демонстрирует клиническое улучшение у 60% пациентов с болезнью «центрального» стержня и у всех пациентов с врожденными мышечными дистрофиями.

При исследовании биохимических показателей - не удалось выявить статистически достоверного улучшения у пациентов с врожденной структурной миопатией «центрального стержня» по молочной и пировиноградной кислоте. Однако отмечается тенденция к снижению концентрации молочной кислоты до нагрузки (р=0,183) и через 3 часа после нагрузки (р=0,071). У пациентов с врожденной мышечной дистрофией авторам не удалось выявить статистически достоверного улучшения по молочной и пировиноградной кислоте.

В нашей выборке у пациентов с болезнью «центрального стержня» не удалось получить статистически достоверного улучшения цитохимических ферментов, несмотря на очевидное увеличение их активности. Однако отмечается тенденция к нормализации цитохимического фермента ГФДГ (р<0,775), активность которого была снижена в большей степени, чем других цитохимических ферментов.

У пациентов с врожденными мышечными дистрофиями чаще страдала активность ГДГ. В нашей выборке удалось получить статистически достоверные результаты по увеличению активности фермента ГДГ после лечения (р<0,05).

Клинический пример №1

Больная Б., 14 лет, поступила в отделение психоневрологии и эпилептологии МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологии в ноябре 2005 года впервые с жалобами на слабость, нарушение походки, кифосколиотическое искривление грудо-поясничного отдела позвоночника, деформацию грудной клетки.

Anamnesis vitae. Ребенок от молодых клинически здоровых родителей, не состоящих в близкородственном браке. Наследственность по нервно-мышечным заболеваниям явно не отягощена, однако у младшей сестры (после обследования в нашей клинике) была выявлена структурная «многостержневая» миопатия. Ребенок от I беременности, протекавшей с анемией и токсикозом. Роды в срок, продолжительностью около 6 часов. Родилась в асфиксии, с массой тела 3450 г, длинной 52 см. Оценка по Апгар составила 6/7 баллов. К груди приложена на 3 сутки. Раннее двигательное развитие протекало с небольшой задержкой: голову стала держать с 4 месяцев, сидеть с 8 месяцев, ходить с 1 года 6 месяцев. Зубы появились в 6 месяцев. Фразовая речь с 1,5 лет.

Anamnesis morbi. У девочки с рождения отмечался вывих тазобедренных суставов, в раннем школьном возрасте начал прогрессировать сколиоз (сейчас кифосколиоз III степени); в то же время отмечается деформация формы грудной клетки. Девочка получала курсы неспецифической общеукрепляющей терапии, однако заболевание неуклонно прогрессировало.

Данные объективного обследования. При поступлении состояние девочки по основному заболеванию средней степени тяжести. Вес 43 кг, рост 154 см (показатели массы и роста соответствуют возрастным). Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют. Окружность черепа 51,5 см. Форма черепа обычная, при перкуссии звук обычный. Со стороны черепно-мозговых нервов изменений нет. Голова по средней линии; повороты головы, поднятие плеч несколько ограничено из-за сколиоза. У девочки отмечается кифосколиоз III степени, деформация грудной клетки, врожденный вывих тазобедренных суставов, нарушение походки по типу «утиной». Пассивные и активные движения ограничены в тазобедренных суставах и левом голеностопном суставе. Отмечается уменьшение мышечной силы в руках до 3 баллов и в ногах до 2-3 баллов. Тонус мышц диффузно снижен. Сухожильные рефлексы: на руках снижены; на ногах - коленные живые, ахилловы живые. Брюшные рефлексы - вызываются. В позе Ромберга легкое пошатывание. Координаторные пробы выполняет гладко. Нарушения чувствительности не выявлено. Функции тазовых органов не нарушены. Трофические расстройства не выявлены.

Данные лабораторных и функциональных исследований. Биохимический анализ крови - активность КФК 95 Е/л (в пределах нормы), ЛДГ 330 Е/л (в пределах нормы). Соотношение лактат/пируват повышено до 40 (норма до 20).

Результат цитохимического анализа лимфоцитов: сукцинатдегидрогеназа - 17,4 (18,5-19,5), альфа-глицерофосфатдегидрогеназа ~ 14,3 (11-14), глутаматдегидрогеназа - 5,1 (10-15), лактатдегидрогеназа - 10,4 (10-17). Заключение: Снижение активности фермента ГДГ.

ЭКГ: ритм синусовый, умеренная аритмия, преобладает тахикардия. Горизонтальное положение ЭОС. Укорочение интервала PQ.

ЭХО-КГ. Признаков пороков сердца не выявлено. Пролапс митрального клапана. Дополнительная трабекула в левом желудочке.

ЭНМГ: Признаки первично-мышечного поражения.

УЗИ внутренних органов: Реактивные изменения поджелудочной железы.

Консультация кардиолога: Кардиомиопатия у ребенка со структурной миопатией.

Консультация окулиста: Миопический астигматизм.

Консультация хирурга: Врожденная структурная миопатия. Комбинированная деформация грудной клетки. Укорочение левой нижней конечности на 3 см. Кифосколиоз 4 степени, прогрессирующий. Левосторонняя косолапость. Варусная деформация лучезапястных суставов (S>D).

Девочке с диагностической целью была проведена инцизионная биопсия мышечной ткани.

Патоморфологические изменения скелетных мышц. Общий план строения скелетно-мышечной ткани не изменен. Патологических изменений со стороны соединительнотканных оболочек не выявлено. Форма и размеры мионов, размеры и распределение мышечных ядер, характер исчерченности соответствуют норме. Атрофированных и некротизированных мышечных волокон нет. Типы мионов распределены мозаично, их количественное соотношение - в норме. Патологических включений не обнаружено. Во всех мионах определяется резкое снижение всех исследованных вариантов гистохимической активности в центральной части волокна. В 10% мионов определяется СДГ-позитивный и ЦО-позитивный феномен RRF (норма - до 5%). Выраженность RRF - 2 балла. Митохондриальный индекс - 1,5 (норма - до 1,0). Определяются субсарколеммальные скопления гликогена, липидов и кальция. Заключение: Болезнь «центрального стержня». Морфологические признаки митохондриальной недостаточности.

Таким образом, девочке был поставлен клинический диагноз: Врожденная структурная миопатия «центрального стержня». Девочке было проведено 2 курса энерготропной терапии (длительность каждого курса 2 месяца), с перерывом между ними в 2 месяца. Отмечается положительная динамика в виде увеличения мышечной силы, повысилась толерантность к физическим нагрузкам, девочка стала уверенней ходить, подниматься по лестнице. Наше наблюдение демонстрирует средней степени тяжести течение врожденной структурной миопатии «центрального стержня», сопровождающейся тяжелой инвалидизирующей деформацией грудопоясничного отдела позвоночника и грудной клетки.

Клинический пример №2

Больной С., 3 лет, поступил в отделение психоневрологии и эпилептологии МНИИ педиатрии и детской хирургии впервые в апреле 2007 года с жалобами на мышечную слабость, множественные контрактуры, грубую задержку моторного развития.

Anamnesis vitae. Ребенок от молодых здоровых родителей, не состоящих в близкородственном браке. Наследственность по нервно-мышечным заболеваниям не отягощена. Экологических и профессиональных вредностей нет. Мальчик от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания и приемом дексаметазона. Роды в срок, патологические (затяжные роды - более 20 часов; у матери в родах был выявлен клинически узкий таз, экстренное кесарево сечение, кефалогематома). Родился с массой тела 3340 г, длинной 51 см. Апгар 7/8 баллов. Раннее двигательное развитие протекало с задержкой: голову стал держать в 5 месяцев, сидит с 10 месяцев, самостоятельно в 3 года не ходит, зубы с 9 месяцев, говорит с 1,5 лет. Психоречевое развитие соответствовало возрасту.

Anamnesis morbi. После родов ребенок был переведен в отделении патологии новорожденных, выписан домой через 7 дней. С рождения отмечался симптомокомплекс «вялого» ребенка. Консультирован неврологом в 2 недели, госпитализирован в Морозовскую ДКБ, где была сделана ЭНМГ и выявлена переднероговая активность. Консультирован генетиком, поставлен диагноз: Спинальная мышечная дистрофия тип Верднига-Гоффманна. Проведено МРТ головного мозга, выявлена перивентрикулярная лейкомаляция, атрофия кортикального характера, задержка миелинизации, гипоплазия мозолистого тела. Был выставлен диагноз: Перинатальная энцефалопатия. Миелодисплазия? угроза формирования ДЦП. С 10 месяцев ребенок наблюдается в 18 ДКБ с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС (головного и спинного мозга), вялый тетрапарез. Дисплазия тазобедренных суставов с подвывихом бедер. Эквино-варусная установка стоп. Отмечается легкая положительная динамика развития ребенка: начал сидеть, шевелить ручками, ножками. Мальчик отправлен на обследование в МНИИ педиатрии и детской хирургии.

Данные объективного исследования: Состояние ребенка тяжелое по основному заболеванию. Масса 10,5 кг, рост 84 см. Показатели массы и роста ниже 3 центиля и соответствуют: показатель массы - 1 году, а показатель роста 2 годам. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют. Окружность черепа 49,5 см. Форма черепа долихоцефалическая, звук при перкуссии обычный. Изменений со стороны ЧМН нет. Голову не удерживает, самостоятельная двигательная активность снижена. Мальчик не ходит, не ползает, сидит с поддержкой. Пассивные и активные движения ограничены: сгибательные контрактуры в голеностопных, коленных, тазобедренных (дисплазия тазобедренных суставов), локтевых и кистевых суставах (угол не более 5-9°). Мышечная сила резко снижена до 1-2 баллов. Тонус мышц резко снижен. Сухожильные рефлексы: не вызываются. Брюшные рефлексы - не вызываются. Координаторные пробы не выполняет (снижены активные движения). Гиперкинезы отсутствуют. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо) отрицательные. Функции тазовых органов не нарушены.

Данные лабораторных и функциональных исследований: Биохимический анализ крови - активность КФК составила 1285 Е/л (превышение нормы в 6,7 раз), повышение активности ЛДГ - 730 Е/л (повышено в 1,6 раз), соотношение лактат/пируват в пределах возрастной нормы.

ЭКГ: Выраженная синусовая аритмия ЧСС 118-143 уд/мин, период тахикардии (ребенок плакал). Вертикальное положение ЭОС. ST-T изменения.

ЭХО-КГ: признаки частично открытого овального окна. Дилатация правого и левого желудочков со снижением сократимости миокарда.

ЭНМГ: Данных за нейрональный и невритический характер поражения не получено. Диффузное выраженное снижение амплитуды ЭМГ-кривой, снижение амплитуды М-ответа в дистальной точке, что указывает на первично-мышечный генез изменений ЭМГ.

МРТ головного мозга: срединные структуры не смещены, расширение арахноидальных пространств в лобных и височных отделах, расширение межполушарной щели, гиперинтенсивные в Т2 очаговые изменения сигнала в белом веществе обеих гемисфер большого мозга, соответствующие перивентрикулярной лейкомаляции, желудочковая система не расширена, мозолистое тело истончено на всем протяжении, дифференцировка мозгового вещества не выражена, соответствует задержанной миелинизации.

ДНК-анализ: Методом прямого автоматического секвенирования проведено исследование кодирующей последовательности гена LAMA2, мутации в котором ответственны за наследственную мышечную дистрофию. У пациента С. обнаружены мутации с.5422C>Т и с.7701 del T ins GTGTCCCTAGGTGTCCCTA в компаунд-гетерозиготном состоянии. Диагноз: врожденная мышечная дистрофия мерозин-негативная молекулярно-генетическими методами подтвержден.

Консультация логопеда: Моторная алалия. Дизартрия.

Консультация кардиолога: Кардиомиопатия дилатационная у больного миопатией (дилатация левого и правого желудочков, снижение сократимости миокарда, ST-T изменения).

Ребенку с диагностической целью была проведена инцизионная биопсия мышечной ткани.

Патоморфологические изменения скелетных мышц. Общий план строения скелетно-мышечной ткани соответствует картине мышечной дистрофии. Перимизий и эндомизий расширены, содержат участки повышенной клеточности. Мионы характеризуются наличием множественных некрозов и/или атрофии. Признаков структурных миопатий не обнаружено. Распределение и общая активность исследованных ферментов, гистохимическая характеристика гликогена, липидов и кальция - соответствует картине миодистрофии. RRF нет. Ультраструктурно-полиморфные очаги деструкции мионов. Заключение: Врожденная мышечная дистрофия.

Таким образом, мальчику был поставлен клинический диагноз: Врожденная мышечная дистрофия мерозин-негативная. Мальчику было проведено 2 курса энерготропной терапии (длительность каждого курса 2 месяца), с перерывом между ними в 2 месяца. Отмечалась положительная динамика: увеличилась мышечная сила, мальчик стал уверенно удерживать голову, самостоятельно сидит, переворачивается, возросла подвижность и активность ребенка. Наше наблюдение демонстрирует довольно тяжелое течение мерозин-негативной врожденной мышечной дистрофии.